phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ

15 DVT Bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu 16 Dynometer Lực cơ 17 Electromyography Điện cơ 18 EMG - Biofeedback Phản hồi sinh học điện cơ đồ 39 tDCS Kích thích xuyên sọ bằng dòng điện một chiều 40 TEST MoCA (Motreal Điều trị laser công suất thấp nội mạch 25 6. Kỹ thuật kích Thuốc điều trị rối loạn lipid máu, nguyên nhân gây xơ vữa động mạch, như thuốc nhóm statin, niacin, fibrat và các chất ức chế hấp thu cholesterol Cắt nội mạc động mạch cảnh hoặc nong động mạch cảnh để mở rộng và thông động mạch cảnh 5. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Phác đồ dự phòng xơ vữa động mạnh Xơ vữa động mạch được hình thành từ sớm do tổn thương nội mạc động mạch và lắng đọng lipid máu. Phác đồ điều trị mới cần: (Bảo vệ nội mạc động mạch = chống lại tác nhân gây oxy hóa) + (kiểm soát mỡ máu, huyết áp, đường máu ở giới hạn bình thường) + (Không hút thuốc lá, chống béo phì, hoạt động thể lực) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ TỦY-MÀNG TỦY BS. Trần Duy Hưng, BS. Lại Huỳnh Thuận Thảo Tăng áp lực nội sọ 8. Những phát hiện giới hạn hầu như chỉ ở những bệnh nhi, thường là với các dị dạng động tĩnh tĩnh mạch trên khối u 3. Mạch não đồ: cho thấy - Đám Cứu sống nữ bệnh nhân 19 tuổi bị đột quỵ. Báo Giáo Dục và Thời Đại dẫn thông tin từ Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới (Quảng Bình) cho biết đơn vị này vừa tiếp nhận và nỗ lực cứu sống nữ bệnh nhân 19 tuổi bị đột quỵ. Trước đó, bệnh nhân Đ.T Reicher Mann Sucht Frau Zum Heiraten. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch nội sọ huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng bệnh lý làm hẹp lòng các xoang và/hoặc các tĩnh mạch nội sọ gây cản trở dòng máu sau não, ứ trệ máu trong não và giảm tưới máu não dẫn tới các triệu chứng lâm sàng do tổn thương chức năng vùng não tương ứng. Giải phẫu Các xoang màng cứng dẫn máu từ não vào tĩnh mạch cổ. Một số xoang hay bị nhiễm khuẩn, đó là xoang bên transverse S, xoang hang cavernous S, xoang đá petrosus S và hiếm hơn là xoang dọc longitudinal S. Tỷ lệ Bệnh hiếm gặp, chưa có nhiều số liệu, tuy nhiên, các tác giả cho rằng bệnh có xu hướng ngày càng nhiều. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường kèm theo các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng tăng đông. Lâm sàng đa dạng và thường kèm theo các tình trạng bệnh lý thần kinh khác. Nhiễm khuẩn luôn là nguyên nhân hàng đầu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các nước chậm phát triển, nhưng người ta cũng thấy ngày càng có nhiều các trường hợp bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nội sọ có liên quan tới tình trạng tăng đông, bệnh lý ác tính, bệnh máu cũng như bệnh khớp. Theo các số liệu cũ, huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở phụ nữ hơn có liên quan tới quá trình chửa đẻ và thuốc tránh thai, nhưng gần đây người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương đương nhau. Tương tự như vậy trước kia người ta cho rằng huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi trẻ lại có xu hướng tăng cao. Huyết khối xoang bên hầu như luôn do viêm tai, xoang thẳng và xoang dọc thường không phải do nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các phụ nữ trẻ thường do uống thuốc ngừa thai và hút thuốc lá. Ở các nước đang phát triển, tình trạng sau sinh đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, gần 25 – 30% huyết khối tĩnh mạch nội sọ là nguyên phát. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI Đây là quá trình huyết khối các tĩnh mạch vỏ não và các tĩnh mạch não sâu, các xoang tĩnh mạch. Vì có sự khác nhau trong cơ chế bệnh sinh nên huyết khối tĩnh mạch nội sọ được chia thành 2 loại là do nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn – Khu trú + Viêm màng não. + Mủ dưới và quanh màng cứng. + Viêm não. + Áp-xe nội sọ. + Viêm, nhiễm khuẩn vùng mặt, da đầu, vùng hầu họng và nhiễm khuẩn răng miệng. Toàn thân + Nhiễm khuẩn huyết. + Viêm nội tâm mạc. + Thương hàn. + Lao. + Sởi. + Viêm gan. + Sốt rét. + Bệnh ký sinh trùng và nấm Không do nhiễm khuẩn Chấn thương cục bộ + Chấn thương sọ não + Phẫu thuật thần kinh. + Nhồi máu não, chảy máu não. + Thông tĩnh mạch vùng cổ. Tân sản + u chèn ép. + Bệnh hệ thống ác tính. + u màng mềm. Các bệnh tuần hoàn + Thông động mạch cảnh – xoang hang. + Mất nước. + Dị dạng động – tĩnh mạch. + Bệnh tim bẩm sinh và mắc phải. Hormon + Chửa, sau khi sinh. + Điều trị bằng estrogen/progesteron. + Điều trị bằng androgen. Bệnh máu thiếu máu huyết tán, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, giảm tiểu cầu. Thuốc aminocaproic acid, heparin, ectasy, cisplatin… Rối loạn đông máu thiếu các yếu tố đông máu, các bệnh gây rối loạn đông máu. Các loại khác sau mổ, xạ trị, nguyên phát. LÂM SÀNG Đặc điểm chung Nhìn chung khoảng 70% các trường hợp bệnh tiến triển hàng ngày cho tới hàng tuần. Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát đột ngột giống như các thể đột qụy mạch máu não khác, hoặc cũng có những trường hợp bệnh tiến triển chậm như u não. Không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng thường gặp Các triệu chứng định hướng Đau đầu hay gặp nhất 80% và thường là triệu chứng sớm nhất. Đau tai, sưng sau tai, chảy nước tai. Lồi mắt. Mất thị lực. Nhìn mờ, nhìn đôi. Sốt. Hội chứng màng não. Tăng áp lực nội sọ đau đầu, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, phù nề gai thị thần kinh khoảng 50%. Đau mắt, đau răng. Chóng mặt. Triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú Triệu chứng thần kinh khu trú chiếm 50 – 75% số ca, thường do tăng áp tĩnh mạch kèm theo nhồi máu hoặc chảy máu. Liệt nửa người hay gặp nhất. Rối loạn cảm giác nửa người. Rối loạn ngôn ngữ. Bán manh. Liệt dây thần kinh sọ. Rung giật nhãn cầu. Thất điều. Các triệu chứng toàn thế Triệu chứng ở cả 2 bên cơ thể hoặc thay đổi Co giật toàn thể hoặc cục bộ 33%. Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau và rối loạn tâm thần chiếm khoảng 25% số ca. CHẨN ĐOÁN Các thể huyết khối tĩnh mạch não Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang bên hay xoang ngang Lâm sàng Thường sau nhiễm khuẩn tai giữa hoặc xương đá mạn tính vài ngày đến vài tuần. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau đầu lan tỏa, một sô trường hợp có phù nê gai thị thân kinh. Nếu quá trình bệnh lý chỉ xảy ra trong phạm vi xoang bên thì không có triệu chứng thân kinh nào khác nhưng nếu quá trình bệnh lý lan tới hành tĩnh mạch cổ jugular bulb thì có thể có thêm hội chứng Vernet tổn thương dây IX, dây X và dây XI và khi có kèm tổn thương hội tụ Herophili torcula sẽ gây tàng áp lực nội sọ. Khi bị HK xoang ngang thường kèm theo các triệu chứng đau tai, chảy nước tai, cứng cổ – gáy và bệnh hạch bạch huyết lymphadenopathy vì nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường do viêm tai xương giữa, viêm xương chũm. Tổn thương xoang tĩnh mạch dọc giữa superior sagittal sinus thường sẽ gây co giật và các triệu chứng thần kinh khu trú. sốt luôn có và cách nhật, các triệu chứng biểu hiện nhiêm độc máu nổi lên rõ. Cục tắc nhiễm khuẩn có thể di cư và gây xuất huyết đốm peterchien ở da, niêm mạc và gây nhiễm mủ phổi pulmonal sepsis. Chẩn đoán Các nghiệm pháp khám lâm sàng + Nghiệm pháp Tobey – Ayer dương tính trong khi làm nghiệm pháp Queckenstedt nếu ấn tĩnh mạch cổ từng bên một thì khi ấn bên có xoang tĩnh mạch bị tắc, lưu thông dịch não tủy sẽ không tăng. + Nghiệm pháp Crowe dương tính nếu ấn tĩnh mạch cổ thấy tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch võng mạc căng phồng, điều đó có nghĩa là tĩnh mạch cổ đối diện hoặc xoang bên của nó bị tắc. Tuy nhiên, cả hai nghiệm pháp trên đều không hoàn hảo vì các tĩnh mạch có rất nhiều bất thường về giải phẫu Khi ép các tĩnh mạch nguy cơ tăng áp lực nội sọ sẽ rất cao. Khi áp lực nội sọ tăng cao, khả năng nghi ngờ áp – xe tiểu não cũng cao, khi đó lâm sàng sẽ thấy có nhiều triệu chứng tiểu não. Dịch não tủy có thể bình thường nhưng thường có tăng albumin và tăng tế bào mức độ từ nhẹ đến vừa. Người ta thường chụp tĩnh mạch để chẩn đoán và đây là phương pháp chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định nhằm loại trừ áp – xe và não nước. Viêm huyết khối xoang hang cavernous sinus thrombophlebitis Bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm khuẩn. Gần 80% HK xoang hang là do viêm xoang hàm trên, viêm xoang bướm và viêm nhiễm từ tổ chức phần mềm ở 1/3 giữa của mặt gây nên.. Lâm sàng Sốt dao động. Đau đầu. Triệu chứng về mắt đau sau hốc mắt, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc nặng nề chemosis, lồi mắt, có phù nề gai thị thần kinh, có thể có xuất huyết võng mạc. Nhiễm độc máu. Tổn thương các dây thần kinh sọ não liệt các dây III, IV, V nhánh 1 và 2, dây VI do viêm mủ các khe nhỏ dưới da vùng nhãn cầu orbital cellulitis và viêm xoang má. Quá trình bệnh lý có thể lan sang xoang hang bên đối diện trong vòng một vài ngày. Phần sau của xoang hang có thể nhiễm khuẩn qua tĩnh mạch xương đá trên và dưới mà không có phù nề nhãn cầu hoặc đau dây V nhưng thường có liệt dây VI và VII. Chẩn đoán Dịch não tủy thường không thấy biểu hiện bệnh lý, nếu không có viêm màng não hoặc ổ mủ dưới màng cứng. Chẩn đoán phân biệt viêm khe nhãn cầu, bệnh nấm mi trắng mucormycosis, bệnh nấm aspet aspergillus, tổn thương ung thư xâm lấn xương bướm và u màng não. Điều trị Phương pháp điều trị duy nhất trong trường hợp này là kháng sinh kháng tụ cầu liều cao và kháng các vi khuẩn Gram âm. Có thể sử dụng chống đông kết hợp. Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên Lâm sàng Đôi khi câm về lâm sàng. Thường gây co giật và triệu chứng bán liệt. Đầu tiên, các triệu chứng biểu hiện ở nửa người, sau đó có thể lan sang nửa người đối diện. Do khu trú chức năng vỏ não ờ lưu vực thu máu của xoang này mà rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện liệt 1 chi hoặc hiếm hơn là hạ liệt, có thể có mất cảm giác kiểu vỏ não, bán manh đồng danh hoặc bán manh 1/4, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiểu tiện, đau đầu, phù nề gai thị thần kinh, tăng áp lực nội sọ. Cận lâm sàng Chụp tĩnh mạch cổ qua da jugular venography thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc. Chụp động mạch não thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch. Chụp MRI thấy không có dòng chảy flow void trong xoang tĩnh mạch. Điều trị Kháng sinh liều cao. Khai thông xoang, phục hồi vận động. Điều trị co giật. Huyết khối tĩnh mạch vô khuẩn Bệnh có thể xảy ra sau viêm xoang, nhiễm khuẩn tai thường là viêm tai giữa, dẫn tới tăng áp lực nội sọ kín đáo do tắc xoang tĩnh mạch dọc giữa và xoang tĩnh mạch bên. Các triệu chứng gồm có đau đầu, nôn, phù nề gai thị, liệt dây VI hai bên, không có sốt, không có biểu hiện nhiễm độc máu, dịch não tủy bình thường. Huyết khối đồng thời nhiều tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều hội chứng khác nhau làm cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ vô căn kèm theo tổn thương cả các tĩnh mạch ngoài sọ. Các yếu tố có lợi cho huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng tăng tiểu cầu, tăng fibrin máu, tình trạng sau mổ, sau sinh đẻ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh đa hồng cầu… Khi chẩn đoán lâm sàng cần có các yếu tố kể trên. Chẩn đoán lâm sàng Về phương diện lịch sử, huyết khối tĩnh mạch nội sọ được mô tả lần đầu tiên trên phim X quang chụp có tiêm cản quang trực tiếp vào xoang tĩnh mạch dọc trên. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV MR – venography. Hình ảnh điển hình của huyết khối tĩnh mạch nội sọ trên phim chụp mạch mã hóa xóa nền là + Các xoang tĩnh mạch màng cứng không ngấm thuốc. + Các xoang tĩnh mạch bên dãn, xoắn vặn và gấp khúc. + Thời gian tuần hoàn động tĩnh mạch tăng. Một phương pháp chẩn đoán khác là chụp tĩnh mạch ngược dòng retrograd venography, nhưng phương pháp này rất khó thực hiện vì áp lực nội sọ tăng sẽ cản trở rất nhiều việc ngấm thuốc. Dù sao đi nữa chụp tĩnh mạch não vẫn luôn là phương pháp chiếm ưu thế trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Ngoài mục đích chẩn đoán, thông qua catheter người ta có thể tiếp cận tới được cục huyết khối và bơm thuốc phá hủy cục huyết khối. Chụp cắt lớp vi tính có chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú. + Ưu thế của CT giá rẻ, nhanh, có thể chẩn đoán các tổn thương kèm theo như nhồi máu tĩnh mạch não, chảy máu não gặp ở 10 – 50% số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nội sọ. + Trêm phim CT không bơm thuốc cản quang có thể nhìn thấy tỷ trọng tĩnh mạch và thấy dấu hiệu cột cord sign ở khoảng 20% số bệnh nhân, thường thấy vào tuần thứ 1 và 2 sau khi bị huyết khối. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng có thể có dương tính giả ở các trường hợp trẻ em, các bệnh nhân mất nước cũng như bệnh nhân tăng hemoglobin. + Trên phim CT có cản quang có dấu hiệu delta rỗng ẹmpty delta sign biểu hiện là vùng ngoại vi xung quanh sát với màng cứng có viền ngấm thuốc cản quang, ở giữa là vùng đặc rõ rệt không ngấm thuốc. Dấu hiệu này gặp ở khoảng 10 – 30% số bệnh nhân HK xoang tĩnh mạch dọc trên. Hình ảnh này có phần âm tính giả 4 – 25%. Nhậy và đặc hiệu nhất với huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV. Trên phim cộng hưởng từ sẽ thấy các sản phẩm phân hủy của hemoglobin huyết khối có biểu hiện tăng tín hiệu đặc hiệu trên hình ảnh T1. Các phương pháp này có thể cho phép phát hiện cả nhồi máu đơn giản và nhồi máu chảy máu. Tuy nhiên, phương pháp sẽ dương tính giả khi các xoang mất bẩm sinh hoặc thiểu sản, âm tính giả khi tín hiệu của met hemoglobin giống tín hiệu của máu lưu thông hoặc khi có nhiều ảnh. Siêu âm xuyên sọ TCD có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Siêu âm thường sẽ tốt đối với các bệnh nhi còn thóp và giảm nhậy ở người lớn. Chẩn đoán phóng xạ bằng technetium – 99m, độ nhậy cao trong giai đoạn bán cấp. EEG có thay đổi ở 2/3 số bệnh nhân, biểu hiện sóng chậm khu trú hoặc lan toả, sóng nhọn khu trú, phức bộ nhọn chậm. Dịch não tủy không có thay đổi đặc hiệu. Xét nghiệm máu thấy có D – dimmer tăng, tuy nhiên, không đặc hiệu cho bệnh lý tĩnh mạch não. ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ do nhiễm khuẩn cần cho kháng sinh liều cao và phổ rộng, do bệnh Behoet cho corticoid liều cao và ức chế miễn dịch… Điều trị triệu chứng Hạ áp nội sọ, chống nhiễm khuẩn, điều trị các bệnh đông máu, chống co giật… Điều trị chống đông và phá hủy cục máu Cho heparin để đạt aPTT activated thromboplastin time lớn hơn 2,0 đến 2,5 lần nhóm chứng cho tới khi có tác dụng lâm sàng, thế nhưng khi có biến chứng chảy máu thì tỷ lệ tử vong sẽ cao 69%, khi có chảy máu mà dừng heparin thì tỷ lệ tử vong giảm 15%. Nhiều tác giả cắt heparin và điều trị tiếp băng coumarin, warfarin khi có chảy máu, liệu trình điều trị sẽ kéo dài thường là 3 tháng. Aspirin ít có tác dụng trong giai đoạn cấp tính của huyết khối tĩnh mạch não. Điều trị phận hủy cục huyết khối thrombolysis bằng rt-PA recombinant tissue plasminogen activator hoặc băng urokinase, có thể sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ; tuy nhiên, phương pháp điều trị toàn thân luôn có nguy cơ chảy máu tiêu hóa lớn và chảy máu nội sọ. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định khi huyết khối tĩnh mạch nội sọ gây tăng áp nội sọ ác tính, mất thị lực hoặc chảy máu nội sọ. HNMO - Đến viện, bỏ khăn trùm đầu ra, nữ bệnh nhân 38 tuổi ở Bình Dương đã khiến các bác sĩ không khỏi bất ngờ khi thấy khối u to như quả bưởi, căng bóng với nhiều mạch máu trên đầu chị. Ngày 10-6, theo tin từ Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, năm 2004, chị N bị một khối u trên đầu. Kết quả giải phẫu bệnh xác định, đây là dạng u Sarcoma u ác tính phần mềm của da. Bệnh nhân được phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đáp ứng nhưng vẫn còn để một phần khuyết da. Năm 2009, chị N đến một bệnh viện lớn để xoay vạt da cuống liền, che phần khuyết. Sau đó, đúng vào thời điểm dịch Covid-19 căng thẳng, khối u tái phát và phát triển ngày càng tăng nhanh, nặng nề, người bệnh không đi khám được. Hết dịch, bệnh nhân qua Singapore điều trị, sau đó về nước tiếp tục điều trị đông y, tây y nhưng không đáp ứng. Khối u lớn nhanh, xuất huyết, hoại tử trên bề mặt da, gây hủy xương sọ. Cuối tháng 5-2023, bệnh nhân N đến Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành phố Hồ Chí Minh trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt nhưng khối u rất lớn đường kính khoảng 12cm. Trên bề mặt khối u có những vết của xuất huyết hoại tử. Kết quả chụp MRI cho thấy, khối u còn lan xuyên qua xương sọ xuống tới màng não, gây hủy xương sọ. Để phẫu thuật ca bệnh, các bác sĩ Khoa Ngoại thần kinh và đơn vị Vi phẫu tạo hình thẩm mỹ đã hội chẩn và mổ phối hợp liên chuyên khoa. Các bác sĩ đã thực hiện ca phẫu thuật kéo dài 2 giờ để lấy khối u nặng nửa ki lô gam trên đầu bệnh nhân và thêm 6 giờ để tái tạo thẩm mỹ vạt da lớn bị hoại tử, bảo vệ não bộ. Nữ bệnh nhân được "hồi sinh" sau ca phẫu thuật. Tiến sĩ, bác sĩ Chế Đình Nghĩa, Trưởng đơn vị Vi phẫu tạo hình Thẩm mỹ, Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành phố Hồ Chí Minh cho biết, việc ghép da này không giống như một ghép da thông thường chỉ lấy da đắp lên vùng da đã khuyết là xong. Với trường hợp này, bác sĩ phải lấy cả da lẫn mạch máu nuôi da, đồng thời nối lại động, tĩnh mạch để bơm máu lên nuôi vạt da, dẫn lưu máu về giúp vạt da sống được, đủ khả năng che phủ khuyết hổng lớn của tổn thương. Để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật vi phẫu tạo hình và trang thiết bị kỹ thuật cao. Trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật, các bác sĩ phải theo dõi liên tục vùng da ghép có bị tắc mạch hay không. Cứ 15-20 phút, bác sĩ, điều dưỡng theo dõi mạch vùng da ghép có đập, máu nuôi có ổn định, da có được nuôi tốt không và sau đó tiếp tục theo dõi đến 7 ngày để đánh giá chắc chắn vùng da đã sống. Sau 4 ngày phẫu thuật, ghép da, người bệnh đã tỉnh táo, đi lại tiếp xúc tốt, vết mổ ổn định, khô, sạch cả vùng cho lẫn vùng nhận. Người bệnh sẽ tái khám để được hóa trị theo chỉ định. Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa cập nhật từ Bộ Y tế Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa bao gồm các chỉ dẫn cụ thể về hướng xử trí và thực hiện các biện pháp hồi sức cấp cứu. Quý độc giả quan tâm tới nội dung này có thể tham khảo các thông tin liên quan tới xuất huyết tiêu hóa và phác đồ điều trị được Bộ Y tế khuyên dùng dưới đây. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa theo tiêu chuẩn Bộ y tế Trước khi đưa ra hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa, các bác sĩ cần tiến hành công tác chẩn đoán. Khi đã xác định được mức độ và nguyên nhân chảy máu, phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa thích hợp sẽ được đưa ra. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa bao gồm các hoạt động chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân. Chẩn đoán xác định Nhận biết xuất huyết điển hình và không điển hình Xuất huyết tiêu hóa điển hình có các dấu hiệu mất máu cấp tính và các triệu chứng điển hình là nôn ra máu, đại tiện phân đen. Xuất huyết tiêu hóa không điển hình không có các triệu chứng điển hình mà chỉ xuất hiện các biểu hiện mất máu cấp. Trường hợp này bệnh nhân sẽ được nội soi dạ dày và thăm khám trực tràng để xác định chính xác mức độ xuất huyết và vị trí xuất huyết. Xác định xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới Xuất huyết tiêu hóa trên vị trí xuất huyết nằm trong khu vực từ thực quản xuống tới điểm D4 trên dây chằng Triez. Xuất huyết tiêu hóa dưới vị trí xuất huyết nằm trong khu vực từ điểm D4 trên dây chằng Triez xuống tới hậu môn. Tình trạng xuất huyết dạ dày nghiêm trọng được xác định với các trường hợp sau Trạng thái dòng chảy của máu không ổn định với biểu hiện tụt huyết áp, rối loạn ý thức, da lạnh, tiểu ít. Chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc đại tiện có nước màu đỏ trong phân, lượng máu mất trên 500ml Chỉ số HC < 2tr/L, Hb <7g/dL và Hct < 20%. Bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc có các vấn đề sức khỏe kết hợp như bệnh huyết áp, bệnh tim mạch. Xuất huyết tiêu hóa dưới. Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết tiêu hóa cần được phân biệt với các trường hợp như Người bệnh có hiện tượng chảy máu chân răng, hay chảy máu cam Ho ra máu có thể gây nhầm lẫn khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt lại rồi nôn ra. Đại tiện phân đen do dùng thuốc như viên bổ sung sắt, bismuth… Chẩn đoán đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát và mức độ nghiêm trọng hơn Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên các dấu hiệu huyết áp dao động, bị kẹt hay tụt dần; mạch tăng. Đánh giá mức độ nặng thực hiện nội soi tiêu hóa và đối chiếu kết quả dựa vào thang điểm Rockall hoặc bảng phân loại Forrest để đưa ra kết quả chẩn đoán. Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân được thực hiện bằng các biện pháp Thăm khám lâm sàng, xác nhận triệu chứng và hỏi tiền sử bệnh lý. Tiến hành nội soi tiêu hóa ngay khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định để chẩn đoán chính xác nguyên nhân và can thiệp cầm máu kịp thời. Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Nguyên nhân chính viêm dạ dày tá tràng, loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Nguyên nhân khác u lành tính ở đường tiêu hóa, dị dạng mạch, bệnh Crohn, hội chứng mallory weiss… Viêm dạ dày là một trong những nguyên dẫn đến xuất huyết tiêu hóa Dựa trên kết quả chẩn đoán cuối cùng, bác sĩ sẽ thực hiện phác đồ điều trị với sự kết hợp các biện pháp chuyên khoa bao gồm hồi sức và cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa dưới thường ít gặp, dưới đây sẽ trình này phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa trên được Bộ Y tế khuyến cáo. Biện pháp hồi sức trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa Hồi sức bao gồm việc thực hiện các biện pháp cấp cứu, phục hồi thể tích và chống sốc. Các động tác cấp cứu cơ bản Để người bệnh nằm ở tư thế đầu thấp chú ý đến việc ngăn ngừa nguy cơ sặc phổi. Cho thở oxy mũi 2-6l/phút. Cho đặt nội khí quản khi có nguy cơ trào ngược vào phổi, rối loạn ý thức hay suy hô hấp. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ độ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp có suy tim. Đặt 1 ống thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Đặt 1 ống thông dạ dày để tiến hành rửa sạch máu trong dạ dày. Lấy máu để làm xét nghiệm và điện tim. Các biện pháp hồi phục thể tích và chống sốc Nguyên tắc ưu tiên tái hồi lại tình trạng huyết động và bù lại lượng dịch bị mất. Mục đích giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng sốc, biểu hiện bởi hết kích thích, da ấm trở lại, huyết áp tối đa trên 90, nước tiểu trên 30ml/giờ. Bệnh nhân được truyền muối và dịch để hồi phục thể tích và chống sốc. Cách thực hiện Truyền khoảng 1-2 lít muối đẳng trương để bù lại thể tích dịch bị mất. Nếu người bệnh vẫn chưa hết sốc sau khi truyền muối đẳng trương với liều lượng 50ml/kg thì tiếp tục truyền thêm dung dịch keo. Điều chỉnh số lượng và tốc độ truyền dựa trên mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Lưu ý Không nên nâng huyết áp lên quá cao trong trường hợp nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản vì sẽ làm tăng áp lực lên tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu tái phát. Trong suốt quá trình hồi sức, cần theo dõi sát mạch, huyết áp và nghe phổi; đặc biệt là với các bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Tiến hành truyền máu Trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng, mất nhiều máu. Truyền máu để ổn định huyết động và hematocrit ở mức trên 25% với người cao tuổi có bệnh lý mạch vành hay suy hô hấp vì phải đạt mức trên 30%. Trường hợp bệnh nhân bị rối loạn đông máu do khối tiểu cầu hoặc huyết tương tươi có dấu hiệu đông lạnh. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân Trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa, nội soi dạ dày là phương pháp quan trọng để điều trị cầm máu theo nguyên nhân. Nội soi nên được tiến hành sớm ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Hướng điều trị Xuất huyết do viêm dạ dày tá tràng cấp tính cắt bỏ yếu tố gây kích thích, sử dụng thuốc omeprazole 80mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Nếu còn thấy chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch somatostatin liều tương tự. Xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng Nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc omeprazole 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại. Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn sử dụng một trong các loại thuốc somatostatin tiêm bolus tĩnh mạch 0,25mg, sau đó truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ, octreotide tiêm bolus tĩnh mạch 100 μg, sau đó truyền tĩnh mạch 25 -50μg/giờ hoặc terlipressin 1mg x 4 lần/24 giờ. Trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng chưa thể thực hiện nội soi xác định nguyên nhân hoặc chưa phân biệt được nguyên nhân chảy máu thì xử trí như sau Truyền máu và dịch để chống sốc. Dùng thuốc kết hợp truyền tĩnh mạch omeprazol tiêm bolus tĩnh mạch 80mg sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/ giờ và somatostatin tiêm bolus tĩnh mạch 0,25mg, rồi truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ hoặc sử dụng terlipressin 1mg x 4 lần/24 giờ. Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa theo Đông y Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa sau khi đã vượt qua giai đoạn nguy hiểm, ổn định bệnh cần nhanh chóng điều trị triệt để các bệnh đường tiêu hóa để ngăn ngừa xuất huyết tái phát. Lúc này, người bệnh hoàn toàn có thể lựa chọn điều trị bằng Đông y để tránh phải lo lắng về tình trạng nhờn thuốc và những ảnh hưởng sức khỏe lâu dài khi sử dụng thuốc Tây. Hiện nay, Sơ Can Bình vị tán là một bài thuốc được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa của Đông y. Đây là bài thuốc đông y đặc trị bệnh dạ dày khắc phục được tận gốc nguyên nhân gây bệnh, phát huy tác dụng trong Phòng ngừa bệnh dạ dày tiến triển nặng, biến chứng thành xuất huyết. Điều trị cho những trường hợp xuất huyết nhẹ. Điều trị phòng chống tái phát cho những người đã từng xuất huyết dạ dày. Sơ Can Bình vị tán là bài thuốc được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa của Đông y. Đây là bài thuốc an toàn, lành tính được sản xuất từ 100% nguồn dược liệu tự nhiên chuẩn sạch, chất lượng và được bào chế công phu dưới dạng cao mềm và viên hoàn, giúp cho người bệnh có thể sử dụng dễ dàng và tiện lợi. Một liệu trình điều trị bằng Sơ can Bình vị tán thông thường kéo dài từ 1-3 tháng. Trong quá trình này, thuốc sẽ phát huy công dụng với khả năng vừa cải thiện triệu chứng, vừa khắc phục nguyên nhân gây bệnh; vừa chữa bệnh, vừa bồi bổ cơ thể và tăng cường sức khỏe. Chính vì vậy, phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa bằng Sơ can Bình vị tán đem đến hiệu quả bền vững và lâu dài cho người bệnh. Sơ Can Bình Vị Tán bài thuốc với lộ trình điều trị rõ ràng Sơ can Bình vị tán là giải pháp điều trị cho nhiều chứng bệnh dạ dày, bao gồm viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày, viêm hành tá tràng, viêm trợt dạ dày, viêm xung huyết dạ dày… và có khả năng tiêu diệt cả vi khuẩn HP. Vì vậy, bài thuốc có thể sử dụng để điều trị cho hầu hết các trường hợp xuất huyết với những nguyên nhân gây chảy máu khác nhau. Nghiên cứu lâm sàng và kết quả sử dụng thực tế của nhiều bệnh nhân cho thấy nếu người bệnh tuân thủ đúng hướng dẫn sử dụng thuốc và kết hợp với một chế độ ăn uống, sinh hoạt lành mạnh thì tỷ lệ điều trị thành công bằng Sơ can Bình vị tán lên tới khoảng 96%. Sơ can Bình vị tán là bài thuốc Đông y uy tín do đội ngũ chuyên gia của Trung tâm Thuốc dân tộc nghiên cứu và bào chế, đã được Bộ y tế kiểm định và cấp phép lưu hành. Người bệnh quan tâm tới bài thuốc này nên đến trực tiếp cơ sở của trung tâm Thuốc dân tộc để được các bác sĩ Đông y thăm khám và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất. Lời khuyên chuyên gia dành cho người bị xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa là bệnh lý có thể để lại những biến chứng nặng nề, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng. Khi xuất hiện bất cứ dấu hiệu nào của xuất huyết, bệnh nhân cần nhanh chóng di chuyển tới bệnh viện để được thăm khám và cấp cứu kịp thời. Bệnh nhân cần ngưng sử dụng một số loại thuốc trong quá trình điều trị và sau điều trị xuất huyết tiêu hóa. Trong quá trình điều trị và sau điều trị xuất huyết, bệnh nhân cần ngừng sử dụng một số loại thuốc có khả năng làm trầm trọng và tái phát tình trạng xuất huyết, bao gồm Thuốc làm loãng máu gây gián đoạn quá trình đông máu tự nhiên, làm tăng nguy cơ xuất huyết và khiến tình trạng xuất huyết trở nên trầm trọng hơn. Loại thuốc điển hình nhất trong nhóm này là warfarin. Thuốc chống viêm không chứa steroid loại thuốc này có thể khiến cho quá trình lưu thông tiểu cầu bị gián đoạn, là một trong những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa và khiến tình trạng bệnh tăng nặng. Điển hình nhất là các thuốc aspirin, ibuprofen. Khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa đã được kiểm soát ổn định, bệnh nhân cần tiến hành điều trị dứt điểm bệnh dạ dày, tránh để xuất huyết tái phát sẽ vô cùng nguy hiểm cho sức khỏe. Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cần được cấp cứu kịp thời. Dựa trên cơ sở chẩn đoán mức độ và nguyên nhân gây xuất huyết, các bác sĩ sẽ tiến hành can thiệp theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa phù hợp. Bệnh nhân cần tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ trong quá trình điều trị cũng như thực hiện các biện pháp chăm sóc để giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát. The post Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa cập nhật từ Bộ Y tế appeared first on Tạp Chí Đông Y. Giới thiệu Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CVT là bệnh không phổ biến nhưng nguy hiểm. Dấu hiệu lâm sàng có thể gồm đau đầu, phù gai thị, giảm thị lực, cơn động kinh cục bộ hay toàn thể, dấu thần kinh khu trú, lơ mơ và hôn mê. Nguyên nhân có thể do tăng đông di truyền hay mắc phải, mang thai và hậu sản, nhiễm trùng, ung thư. Nhồi máu não do CVT thường có xuất huyết và kết hợp phù mạch máu. Điều trị được bắt đầu ngay sau khi được chẩn đoán, bao gồm ngăn chận nguyên nhân có thể được, kiểm soát cơn động kinh, tăng áp lực nội sọ và điều trị kháng đông. Kháng đông là liệu pháp chính của điều trị cấp tính và bán cấp cho CVT. Điều trị kháng huyết khối giai đoạn cấp Mục tiêu chung của điều trị CVT là cải thiện dự hậu, thực hiện ngay lập tức cho CVT là 1 Tái thông xoang / tĩnh mạch, 2 Ngăn huyết khối lan rộng cụ thể đến tĩnh mạch bắt cầu ở não, 3 Điều trị căn nguyên dẫn đến huyết khối để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở nơi khác của cơ thể, đặc biệt là thuyên tắc phổi, và để ngăn chặn sự tái phát của CVT Lựa chọn điều trị chính để đạt được các mục tiêu này là kháng đông, sử dụng heparin không phân đoạnUFH hoặc heparin trọng lượng phân tử thấpLMWH Kháng đông sớm Dựa trên các dữ liệu và guidelines, sử dụng kháng đông với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch cho người lớn có CVT triệu chứng không chống chỉ định. Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết không phải là chống chỉ định điều trị kháng đông trong CVT. Điều trị cho trẻ em trong giai đoạn cấp tính của CVT tương tự như đối với người lớn, nhưng bằng chứng yếu hơn vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. – Hiệu quả Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh nhưng có sự đồng thuận rằng chống đông với UFH hoặc LMWH là điều trị thích hợp cho CVT cấp tính. Ví dụ, hơn 80% bệnh nhân trong nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch nội sọ và huyết khối xoang màng cứng ISCVT đã được điều trị bằng thuốc kháng đông. – Nguy cơ xuất huyết nội sọ mới Thuốc kháng đông an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân người lớn CVT có kết hợp xuất huyết nội sọ, cả trong nhu mô như nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết hoặc dưới nhện. Điều trị nội mạch Đối với người lớn và trẻ em bị CVT tiến triển xấu đi mặc dù kháng đông đầy đủ với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch, tiêu huyết khối nội mạch hoặc lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ ở các trung tâm có kinh nghiệm có thể là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại hạn chế cho thấy không có lợi ích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng TO-ACT, so sánh thuốc kháng đông với điều trị nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ có hoặc không có tiêu sợi huyết ở bệnh nhân CVT cấp và có ít nhất một yếu tố nguy cơ làm lâm sàng nặng hơn hôn mê, rối loạn tình trạng tâm thần, CVT liên quan đến hệ thống tĩnh mạch sâu, xuất huyết nội sọ đã sớm ngừng lại vào năm 2017. Guideline khuyến cáo Guideline đồng thuận cung cấp việc sử dụng thuốc kháng đông để điều trị CVT cấp tính ở người lớn và trẻ em. Guidelines của Tổ chức đột quỵ châu Âu năm 2017 về chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, được Viện hàn lâm thần kinh châu Âu xác nhận, khuyến cáo sử dụng heparin ở liều điều trị để điều trị bệnh nhân người lớn có CVT cấp tính, bao gồm cả xuất huyết nội sọ. Guidelines đề nghị sử dụng LMWH thay vì UFH. Bn CVT cấp có CVT risk score 15 tuổi với CVT, 27 bệnh nhân 4,3% đã tử vong trong thời gian nằm viện trong giai đoạn cấp tính, trong đó có 21 bệnh nhân 3,4% trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu triệu chứng. Dự đoán về tử vong ở 30 ngày trong ISCVT như sau Giảm ý thứcThay đổi tình trạng tâm thầnHuyết khối của hệ tĩnh mạch sâuXuất huyết bán cầu phảiTổn thương hố sau Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thoát vị qua lều do tổn thương xuất huyết lớn. Các nguyên nhân khác gây tử vong sớm bao gồm thoát vị do nhiều tổn thương hoặc phù não lan rộng, trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa và thuyên tắc quan trọng là có thể dự đoán bệnh nhân nào sẽ xấu đi sau khi nhập viện vì điều này sẽ xảy ra trong khoảng 23%. Thần kinh xấu đi có thể xảy ra vài ngày sau khi nhập viện; các triệu chứng bao gồm suy giảm ý thức, rối loạn tâm thần, cơn động kinh mới, xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh mới, tăng cường độ đau đầu, hoặc mất thị một phần ba bệnh nhân dấu thần kinh xấu đi cho thấy tổn thương nhu mô mới nếu làm hình ảnh học lại. Bệnh nhân có giảm ý thức khi nhập viện có nhiều khả năng bệnh xấu đi. Cơn động kinh tái phát ở bệnh nhân tổn thương nhu mô. Kết cục lâu dài Báo cáo ISCVT phân tích tổng hợp bao gồm cả ISCVT lớn và thấy rằng CVT cấp tính có liên quan đến tỷ lệ chết hoặc tỷ lệ phụ thuộc 15% khi kết thúc theo dõi, thay đổi từ 3 đến 78 tháng. Trong ISCVT vào cuối thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, tử vong đã xảy ra ở 52 trên 624 bệnh nhân 8%. Các tiên đoán về tiên lượng xấu trong ISCVT như sau Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bất kỳ bệnh ác tính nào Huyết khối của hệ tĩnh mạch sâu Xuất huyết trên CT đầu hoặc MRI Điểm số coma Glasgow 37 Giới tính nam Sự tái phát Nguy cơ tái phát CVT là khoảng 2 đến 4%, trong khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát ở các vị trí khác dao động từ 4 đến 7% Tái thông Mặc dù có rất ít nghiên cứu, dữ liệu sẵn có cho thấy rằng tái thông xoang tĩnh mạch não xảy ra ở 40 đến 90 phần trăm bệnh nhân sau CVT, chủ yếu trong vòng bốn tháng đầu tiên Khả năng tái thông thay đổi theo vị trí, cao nhất tĩnh mạch não sâu và xoang hang, và tỷ lệ thấp nhất ở xoang bên. Ở người lớn, liên quan tái thông không rõ ràng và dữ liệu bị hạn chế. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tái thông của xoang bị tắc không liên quan đến kết cục sau CVT, trong khi những nghiên cứu khác gợi ý rằng sự tái thông hoàn toàn có liên quan đến cải thiện chức năng kết cục Tóm tắt Đối với người lớn bị huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng CVT, có hoặc không có nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng đông ban đầu với heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da LMWH hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 1C. Đối với trẻ em bị CVT, có hoặc không có xuất huyết thứ phát đáng kể, chúng tôi đề nghị điều trị kháng đông ban đầu với LMWH dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 2C. Các biện pháp để kiểm soát tăng áp lực nội sọ và thoát vị sắp xảy ra, bao gồm phẫu thuật giải áp, có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân có CVT. Đối với bệnh nhân CVT có cả cơn co giật kiểu động kinh và tổn thương trên lều khu trú như phù, nhồi máu, hoặc xuất huyết khi nhập viện trên CT hoặc MRI, chúng tôi khuyên nên dự phòng cơn động kinh bằng thuốc chống động kinh Grad 1B. Dự phòng không được yêu cầu rõ ràng đối với những người có một cơn động kinh triệu chứng sớm do CVT khi không có tổn thương não bất thường, vì thường không có tái phát cơn động kinh. Hơn nữa, dự phòng cơn động kinh không được yêu cầu rõ ràng cho những bệnh nhân có tổn thương não khu trú mà không có cơn động kinh. Sau giai đoạn cấp tính của CVT, chúng tôi đề nghị kháng đông với warfarin tối thiểu 3 tháng, nhằm mục tiêu INR là 2,5 khoảng chấp nhận 2 đến 3 Grad 2C. Một thay thế cho warfarin được ưa thích bởi một số chuyên gia nhưng không phải là tác giả của chủ đề này là việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp tức là, thuốc ức chế thrombin trực tiếp và yếu tố Xa. Phân tích hợp lý thời gian chống đông máu sau giai đoạn cấp tính của CVT theo nguy cơ prothrombotic từng cá nhân, tiếp tục chống đông trong 3 đến 6 tháng cho bệnh nhân CVT kết hợp với yếu tố nguy cơ thoáng qua và 6 tới 12 tháng đối với bệnh nhân có CVT không rõ yếu tố nguy cơ. Thuốc kháng đông vô thời hạn được dành riêng cho những bệnh nhân có CVT tái phát, huyết khối tĩnh mạch ngoài não sau CVT hoặc liên quan một bệnh tăng đông nặng. Điều trị thuốc chống động kinh, đau đầu, mất thị lực, và các biến chứng nhận thức và tâm thần là những vấn đề thêm vào có thể làm phức tạp giai đoạn CVT bán cấp. Đối với phụ nữ mang thai có tiền sử CVT, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông máu tạm thời với LMWH dưới da trong suốt thai kỳ và tiếp tục lên đến tám tuần sau sinh Grad 2C. Đối với phụ nữ trưởng thành và vị thành niên có tiền sử CVT, chúng tôi khuyên không nên sử dụng thuốc tránh thai uống kết hợp CVT kết hợp với kết cục tốt phục hồi hoàn toàn hoặc triệu chứng còn lại ít gần 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, khoảng 5% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh và tỷ lệ tử vong dài hạn là gần 10%. Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thần kinh, thường là do thoát vị não. Sau giai đoạn cấp tính, hầu hết các trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh nền như ung thư. Dự đoán tiên lượng lâu dài xấu bao gồm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ác tính, vị trí CVT sâu, xuất huyết nội sọ, thang điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện 37 tuổi và nam giới. Tăng áp lực nội sọ được kiểm soát tại thời điểm chẩn đoán CVT có thể là một yếu tố dự đoán kết cục tốt. CVT tái phát thường không phổ biến, với tỷ lệ từ 2 đến 4%. T/p HCM, tháng 9/2018 Tài liệu lược dịch từ UpToDate 2018 BS Vũ Thị Hương Giang, Cao Phi Phong Đọc thêm Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, AHA/ASA -2011 Câu hỏi và trả lời Huyết khối Tĩnh mạch Não Hình ảnh huyết khối xoang và tĩnh mạch não Điều trị kháng đông huyết khối xoang tĩnh mạch não-2014 ĐẠI CƯƠNGĐịnh nghĩaHuyết khối tĩnh mạch nội sọ huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng bệnh lý làm hẹp lòng các xoang và/hoặc các tĩnh mạch nội sọ gây cản trở dòng máu sau não, ứ trệ máu trong não và giảm tưới máu não dẫn tới các triệu chứng lâm sàng do tổn thương chức năng vùng não tương phẫuCác xoang màng cứng dẫn máu từ não vào tĩnh mạch cổ. Một số xoang hay bị nhiễm khuẩn, đó là xoang bên transverse S, xoang hang cavernous S, xoang đá petrosus S và hiếm hơn là xoang dọc longitudinal S.Tỷ lệBệnh hiếm gặp, chưa có nhiều số liệu, tuy nhiên, các tác giả cho rằng bệnh có xu hướng ngày càng khối tĩnh mạch nội sọ thường kèm theo các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng tăng sàng đa dạng và thường kèm theo các tình trạng bệnh lý thần kinh khuẩn luôn là nguyên nhân hàng đầu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các nước chậm phát triển, nhưng người ta cũng thấy ngày càng có nhiều các trường hợp bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nội sọ có liên quan tới tình trạng tăng đông, bệnh lý ác tính, bệnh máu cũng như bệnh các số liệu cũ, huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở phụ nữ hơn có liên quan tới quá trình chửa đẻ và thuốc tránh thai, nhưng gần đây người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương đương tự như vậy trước kia người ta cho rằng huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi trẻ lại có xu hướng tăng khối xoang bên hầu như luôn do viêm tai, xoang thẳng và xoang dọc thường không phải do nhiễm khối tĩnh mạch nội sọ ở các phụ nữ trẻ thường do uống thuốc ngừa thai và hút thuốc các nước đang phát triển, tình trạng sau sinh đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhiên, cần lưu ý rằng, gần 25 – 30% huyết khối tĩnh mạch nội sọ là nguyên NHÂN VÀ PHÂN LOẠIĐây là quá trình huyết khối các tĩnh mạch vỏ não và các tĩnh mạch não sâu, các xoang tĩnh mạch. Vì có sự khác nhau trong cơ chế bệnh sinh nên huyết khối tĩnh mạch nội sọ được chia thành 2 loại là do nhiễm khuẩn và không nhiễm khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn– Khu trú+ Viêm màng não.+ Mủ dưới và quanh màng cứng.+ Viêm não.+ Áp-xe nội sọ.+ Viêm, nhiễm khuẩn vùng mặt, da đầu, vùng hầu họng và nhiễm khuẩn răng thân+ Nhiễm khuẩn huyết.+ Viêm nội tâm mạc.+ Thương hàn.+ Lao.+ Sởi.+ Viêm gan.+ Sốt rét.+ Bệnh ký sinh trùng và nấmKhông do nhiễm khuẩnChấn thương cục bộ+ Chấn thương sọ não + Phẫu thuật thần kinh.+ Nhồi máu não, chảy máu não.+ Thông tĩnh mạch vùng sản+ u chèn ép.+ Bệnh hệ thống ác tính.+ u màng bệnh tuần hoàn+ Thông động mạch cảnh – xoang hang.+ Mất nước.+ Dị dạng động – tĩnh mạch.+ Bệnh tim bẩm sinh và mắc Chửa, sau khi sinh.+ Điều trị bằng estrogen/progesteron.+ Điều trị bằng máu thiếu máu huyết tán, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, giảm tiểu aminocaproic acid, heparin, ectasy, cisplatin…Rối loạn đông máu thiếu các yếu tố đông máu, các bệnh gây rối loạn đông loại khác sau mổ, xạ trị, nguyên SÀNGĐặc điểm chungNhìn chung khoảng 70% các trường hợp bệnh tiến triển hàng ngày cho tới hàng tuần. Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát đột ngột giống như các thể đột qụy mạch máu não khác, hoặc cũng có những trường hợp bệnh tiến triển chậm như u có triệu chứng đặc triệu chứng thường gặpCác triệu chứng định hướngĐau đầu hay gặp nhất 80% và thường là triệu chứng sớm tai, sưng sau tai, chảy nước thị mờ, nhìn chứng màng áp lực nội sọ đau đầu, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, phù nề gai thị thần kinh khoảng 50%.Đau mắt, đau chứng tổn thương thần kinh khu trúTriệu chứng thần kinh khu trú chiếm 50 – 75% số ca, thường do tăng áp tĩnh mạch kèm theo nhồi máu hoặc chảy nửa người hay gặp nhất.Rối loạn cảm giác nửa loạn ngôn dây thần kinh giật nhãn triệu chứng toàn thếTriệu chứng ở cả 2 bên cơ thể hoặc thay đổiCo giật toàn thể hoặc cục bộ 33%.Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau và rối loạn tâm thần chiếm khoảng 25% số thể huyết khối tĩnh mạch nãoHuyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩnViêm tĩnh mạch huyết khối xoang bên hay xoang ngangLâm sàngThường sau nhiễm khuẩn tai giữa hoặc xương đá mạn tính vài ngày đến vài tuần. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau đầu lan tỏa, một sô trường hợp có phù nê gai thị thân kinh. Nếu quá trình bệnh lý chỉ xảy ra trong phạm vi xoang bên thì không có triệu chứng thân kinh nào khác nhưng nếu quá trình bệnh lý lan tới hành tĩnh mạch cổ jugular bulb thì có thể có thêm hội chứng Vernet tổn thương dây IX, dây X và dây XI và khi có kèm tổn thương hội tụ Herophili torcula sẽ gây tàng áp lực nội bị HK xoang ngang thường kèm theo các triệu chứng đau tai, chảy nước tai, cứng cổ – gáy và bệnh hạch bạch huyết lymphadenopathy vì nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường do viêm tai xương giữa, viêm xương thương xoang tĩnh mạch dọc giữa superior sagittal sinus thường sẽ gây co giật và các triệu chứng thần kinh khu trú. sốt luôn có và cách nhật, các triệu chứng biểu hiện nhiêm độc máu nổi lên rõ. Cục tắc nhiễm khuẩn có thể di cư và gây xuất huyết đốm peterchien ở da, niêm mạc và gây nhiễm mủ phổi pulmonal sepsis.Chẩn đoánCác nghiệm pháp khám lâm sàng+ Nghiệm pháp Tobey – Ayer dương tính trong khi làm nghiệm pháp Queckenstedt nếu ấn tĩnh mạch cổ từng bên một thì khi ấn bên có xoang tĩnh mạch bị tắc, lưu thông dịch não tủy sẽ không tăng.+ Nghiệm pháp Crowe dương tính nếu ấn tĩnh mạch cổ thấy tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch võng mạc căng phồng, điều đó có nghĩa là tĩnh mạch cổ đối diện hoặc xoang bên của nó bị tắc.Tuy nhiên, cả hai nghiệm pháp trên đều không hoàn hảo vì các tĩnh mạch có rất nhiều bất thường về giải phẫuKhi ép các tĩnh mạch nguy cơ tăng áp lực nội sọ sẽ rất áp lực nội sọ tăng cao, khả năng nghi ngờ áp – xe tiểu não cũng cao, khi đó lâm sàng sẽ thấy có nhiều triệu chứng tiểu não tủy có thể bình thường nhưng thường có tăng albumin và tăng tế bào mức độ từ nhẹ đến ta thường chụp tĩnh mạch để chẩn đoán và đây là phương pháp chẩn đoán xác cắt lớp vi tính được chỉ định nhằm loại trừ áp – xe và não huyết khối xoang hang cavernous sinus thrombophlebitisBệnh nhân thường có tiền sử nhiễm khuẩn. Gần 80% HK xoang hang là do viêm xoang hàm trên, viêm xoang bướm và viêm nhiễm từ tổ chức phần mềm ở 1/3 giữa của mặt gây nên..Lâm sàngSốt dao chứng về mắt đau sau hốc mắt, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc nặng nề chemosis, lồi mắt, có phù nề gai thị thần kinh, có thể có xuất huyết võng độc thương các dây thần kinh sọ não liệt các dây III, IV, V nhánh 1 và 2, dây VI do viêm mủ các khe nhỏ dưới da vùng nhãn cầu orbital cellulitis và viêm xoang trình bệnh lý có thể lan sang xoang hang bên đối diện trong vòng một vài ngày. Phần sau của xoang hang có thể nhiễm khuẩn qua tĩnh mạch xương đá trên và dưới mà không có phù nề nhãn cầu hoặc đau dây V nhưng thường có liệt dây VI và đoánDịch não tủy thường không thấy biểu hiện bệnh lý, nếu không có viêm màng não hoặc ổ mủ dưới màng đoán phân biệt viêm khe nhãn cầu, bệnh nấm mi trắng mucormycosis, bệnh nấm aspet aspergillus, tổn thương ung thư xâm lấn xương bướm và u màng trịPhương pháp điều trị duy nhất trong trường hợp này là kháng sinh kháng tụ cầu liều cao và kháng các vi khuẩn Gram thể sử dụng chống đông kết tĩnh mạch huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trênLâm sàngĐôi khi câm về lâm gây co giật và triệu chứng bán liệt. Đầu tiên, các triệu chứng biểu hiện ở nửa người, sau đó có thể lan sang nửa người đối diện. Do khu trú chức năng vỏ não ờ lưu vực thu máu của xoang này mà rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện liệt 1 chi hoặc hiếm hơn là hạ liệt, có thể có mất cảm giác kiểu vỏ não, bán manh đồng danh hoặc bán manh 1/4, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiểu tiện, đau đầu, phù nề gai thị thần kinh, tăng áp lực nội lâm sàngChụp tĩnh mạch cổ qua da jugular venography thấy xoang tĩnh mạch không ngấm động mạch não thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc trong thì tĩnh MRI thấy không có dòng chảy flow void trong xoang tĩnh trịKháng sinh liều thông xoang, phục hồi vận trị co khối tĩnh mạch vô khuẩnBệnh có thể xảy ra sau viêm xoang, nhiễm khuẩn tai thường là viêm tai giữa, dẫn tới tăng áp lực nội sọ kín đáo do tắc xoang tĩnh mạch dọc giữa và xoang tĩnh mạch triệu chứng gồm có đau đầu, nôn, phù nề gai thị, liệt dây VI hai bên, không có sốt, không có biểu hiện nhiễm độc máu, dịch não tủy bình khối đồng thời nhiều tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều hội chứng khác nhau làm cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ vô căn kèm theo tổn thương cả các tĩnh mạch ngoài sọ. Các yếu tố có lợi cho huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng tăng tiểu cầu, tăng fibrin máu, tình trạng sau mổ, sau sinh đẻ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh đa hồng cầu…Khi chẩn đoán lâm sàng cần có các yếu tố kể đoán lâm sàngVề phương diện lịch sử, huyết khối tĩnh mạch nội sọ được mô tả lần đầu tiên trên phim X quang chụp có tiêm cản quang trực tiếp vào xoang tĩnh mạch dọc chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV MR – venography.Hình ảnh điển hình của huyết khối tĩnh mạch nội sọ trên phim chụp mạch mã hóa xóa nền là+ Các xoang tĩnh mạch màng cứng không ngấm thuốc.+ Các xoang tĩnh mạch bên dãn, xoắn vặn và gấp khúc.+ Thời gian tuần hoàn động tĩnh mạch phương pháp chẩn đoán khác là chụp tĩnh mạch ngược dòng retrograd venography, nhưng phương pháp này rất khó thực hiện vì áp lực nội sọ tăng sẽ cản trở rất nhiều việc ngấm sao đi nữa chụp tĩnh mạch não vẫn luôn là phương pháp chiếm ưu thế trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Ngoài mục đích chẩn đoán, thông qua catheter người ta có thể tiếp cận tới được cục huyết khối và bơm thuốc phá hủy cục huyết cắt lớp vi tính có chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú.+ Ưu thế của CT giá rẻ, nhanh, có thể chẩn đoán các tổn thương kèm theo như nhồi máu tĩnh mạch não, chảy máu não gặp ở 10 – 50% số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nội sọ.+ Trêm phim CT không bơm thuốc cản quang có thể nhìn thấy tỷ trọng tĩnh mạch và thấy dấu hiệu cột cord sign ở khoảng 20% số bệnh nhân, thường thấy vào tuần thứ 1 và 2 sau khi bị huyết khối. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng có thể có dương tính giả ở các trường hợp trẻ em, các bệnh nhân mất nước cũng như bệnh nhân tăng hemoglobin.+ Trên phim CT có cản quang có dấu hiệu delta rỗng ẹmpty delta sign biểu hiện là vùng ngoại vi xung quanh sát với màng cứng có viền ngấm thuốc cản quang, ở giữa là vùng đặc rõ rệt không ngấm thuốc. Dấu hiệu này gặp ở khoảng 10 – 30% số bệnh nhân HK xoang tĩnh mạch dọc trên. Hình ảnh này có phần âm tính giả 4 – 25%.Nhậy và đặc hiệu nhất với huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV. Trên phim cộng hưởng từ sẽ thấy các sản phẩm phân hủy của hemoglobin huyết khối có biểu hiện tăng tín hiệu đặc hiệu trên hình ảnh T1. Các phương pháp này có thể cho phép phát hiện cả nhồi máu đơn giản và nhồi máu chảy nhiên, phương pháp sẽ dương tính giả khi các xoang mất bẩm sinh hoặc thiểu sản, âm tính giả khi tín hiệu của met hemoglobin giống tín hiệu của máu lưu thông hoặc khi có nhiều âm xuyên sọ TCD có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Siêu âm thường sẽ tốt đối với các bệnh nhi còn thóp và giảm nhậy ở người đoán phóng xạ bằng technetium – 99m, độ nhậy cao trong giai đoạn bán có thay đổi ở 2/3 số bệnh nhân, biểu hiện sóng chậm khu trú hoặc lan toả, sóng nhọn khu trú, phức bộ nhọn não tủy không có thay đổi đặc nghiệm máu thấy có D – dimmer tăng, tuy nhiên, không đặc hiệu cho bệnh lý tĩnh mạch TRỊĐiều trị nguyên nhânTùy theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ do nhiễm khuẩn cần cho kháng sinh liều cao và phổ rộng, do bệnh Behoet cho corticoid liều cao và ức chế miễn dịch…Điều trị triệu chứngHạ áp nội sọ, chống nhiễm khuẩn, điều trị các bệnh đông máu, chống co giật…Điều trị chống đông và phá hủy cục máuCho heparin để đạt aPTT activated thromboplastin time lớn hơn 2,0 đến 2,5 lần nhóm chứng cho tới khi có tác dụng lâm sàng, thế nhưng khi có biến chứng chảy máu thì tỷ lệ tử vong sẽ cao 69%, khi có chảy máu mà dừng heparin thì tỷ lệ tử vong giảm 15%. Nhiều tác giả cắt heparin và điều trị tiếp băng coumarin, warfarin khi có chảy máu, liệu trình điều trị sẽ kéo dài thường là 3 ít có tác dụng trong giai đoạn cấp tính của huyết khối tĩnh mạch trị phận hủy cục huyết khối thrombolysis bằng rt-PA recombinant tissue plasminogen activator hoặc băng urokinase, có thể sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ; tuy nhiên, phương pháp điều trị toàn thân luôn có nguy cơ chảy máu tiêu hóa lớn và chảy máu nội trị phẫu thuậtPhẫu thuật được chỉ định khi huyết khối tĩnh mạch nội sọ gây tăng áp nội sọ ác tính, mất thị lực hoặc chảy máu nội sọ.

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ